Cenni della medicina manuale e dell’osteopatia

La medicina manuale è antica quanto la scienza e l’arte medica stessa. Esistono prove fondate che testimoniano l’uso di procedure di medicina manuale nell’antica Tailandia, come dimostrano opere statuarie che risalgono ad almeno 4000 anni fa’. Va considerata anche la medicina tradizionale cinese, che ha alle spalle ormai più di 5000 anni di storia, e che prevedeva in alcuni casi anche l’uso di oggetti puntiformi, aghi coppette, finalizzati alla cura e al trattamento di varie criticità.  
L’utilizzo delle mani nel trattamento dei traumi e delle malattie era una pratica anche degli antichi Egizi. Si sa che persino Ippocrate, padre della medicina moderna, utilizzava in particolar modo tecniche di trazione e che prevedevano l’uso di leve, nel trattamento di deformità della colonna vertebrale, oltre che l’uso dell’idroterapia già nel 480 a.C.
Nelle opere di figure storiche di notevole levatura in campo medico, quali Galeno, Cesio e Oribasio, si fa riferimento all’utilizzo di procedure manipolative. Vi è un vuoto temporale circa le notizie sull’uso di procedure di medicina manuale, che corrisponde approssimativamente al periodo in cui ci fu la scissione tra medici e cerusici . Man mano che i medici diventavano sempre meno coinvolti nel contatto con i pazienti e le cure prevedevano, invece, il contatto diretto con gli stessi, essi furono affidati alle competenze di medicina manuale dei cerusici con relativo decadimento (screditamento) dell’arte terapeutica. Questo periodo corrisponde, inoltre, all’epoca dei pesti, per cui forse i medici erano restii a stabilire un contatto personale particolarmente stretto con i propri pazienti.
Nel XIX secolo si è potuto assistere ad un rinato interesse nei confronti di questo campo. Le prime discipline documentate attinenti alla medicina manuale di questo secolo, risalgono al 1780 con il francese Clément Joseph Tissot . All’inizio del 1800 il dr. Edward Harrison , laureatosi nel 1784 all’università di Edimburgo, acquisì una notevole fama a Londra grazie all’uso di procedure di medicine manuali. Come altri sostenitori della medicina manuale del XIX secolo, egli venne allontanato dai propri colleghi a causa dell’applicazione costante di tali procedure. Un riconoscimento va dato anche allo svedese Pehr Henrik Ling , padre della "ginnastica svedese", che fondò nel 1813 il "Royal Central Institute of Gymnastics" (RCIG) per massaggi, manipolazioni ed esercizi. La parola svedese per fisioterapista è “sjukgymnast” = “ginnasta dei malati”. Nel 1887, i fisioterapisti ottennero la registrazione ufficiale presso il Consiglio Nazionale Svedese per la salute e il Welfare.
Presto la fisioterapia venne riconosciuta in altre nazioni: nel 1894 fu fondata in Gran Bretagna la "Chartered Society of Physiotherapy", nel 1913 alla Università di Otago in Nuova Zelanda la "School of Physiotherapy", e nel 1914 la "United States' Reed College" a Portland.
Nel marzo del 1921, negli Stati Uniti, viene pubblicato il primo lavoro di ricerca sulla "PT Review". Nasce la Physical Therapy Association (oggi "American Physical Therapy Association") (APTA), fondata da Mary McMillan.
Durante gli anni '40 i trattamenti consistevano essenzialmente in esercizi, massaggi e trazioni. Procedure manipolative del rachide e delle articolazioni delle estremità cominciarono ad essere praticate, specie nei paesi del Commonwealth britannico, durante i primi anni ‘50. Da allora l'attività dei fisioterapisti cominciò ad uscire dall'ambito strettamente ospedaliero diffondendosi anche nei centri di ortopedia, nelle scuole, nelle strutture geriatriche, nei centri di riabilitazione.
Andrew Taylor Steel , medico e padre dell’osteopatia,  nel 1874 fu il primo a proporre la filosofia dellla pratica osteopatica. La posizione di Still, fortemente in contrasto rispetto alle terapie farmacologiche della sua epoca, non venne accolta favorevolmente dai colleghi medici di allora e sicuramente non trova accoglimento con i colleghi medici-osteopati di oggi.

 

I principi su cui Still fondò le basi della medicina osteopatica furono:
1.    L’unità dell’organismo
2.    La naturale capacità di autoguarigione
3.    La componente somatica della malattia (cioè che le alterazioni del sistema muscoloscheletrico incidessero nocivamente sull’intero organismo)
4.    La relazione reciproca tra struttura e funzione
5.    L’uso della terapia manipolativa

 

Nel 1879, circa cinque anni dopo aver annunciato lo sviluppo del concetto osteopatico, egli divenne noto come il conciaossa fulmineo.
Il tentativo di Still di dare credito alle sue teorie, a fronte dei suo colleghi medici, fallì e fu univocamente respinto; soprattutto quando le presentò all’Università di Backer nel Kansas.
Contrariamente a tutte le aspettative, il suo successo clinico aumentava esponenzialmente e la sua fama oltrepassò i confini nazionali. Molti, incuriositi, iniziarono ad interessarsi alla materia studiandola ed approfondendone i concetti. Alcuni di questi, in seguito, si specializzarono nel trattamento di peculiari aree del corpo, divenendo a loro volta autorevoli illustri rappresentanti della medicina osteopatica.

 

Nel 1892 fu costituito il primo College di Medicina Osteopatica sito in Kirksville, nel Missuori.
Nel 1995 i college presenti negli Stati Uniti erano 17, e conferivano la laurea a oltre 2.000 studenti all’anno.
In altre parti del mondo, soprattutto nel Regno Unito, in Australia e in Nuova Zelanda, l’osteopatia consiste in una scuola di tipo pratico limitata alla “diagnosi” strutturale e alla terapia manipolativa, anche se rimanendo fermi sui punti cardine di cui origine della disciplina.

 

Ad oggi l’insegnamento statunitense corrisponde ad una disciplina che si integra con la medicina tradizionale e la chirurgia.
 

 

Principi della medicina manuale

La medicina manuale prende in considerazione la capacità funzionale dell’organismo umano e coloro che la praticano sono interessati ai processi patologici dinamici, così come coloro che guardano lo stesso processo dal punto di vista statico interpretando dati in laboratorio, patologie tissutali e risultati di autopsie.

La medicina manuale si concentra sul sistema muscoloscheletrico, che comprende oltre il 60% dell’organismo umano e attraverso il quale si deve procedere alla valutazione degli altri apparati.
La “diagnosi” strutturale non solo valuta il sistema muscoloscheletrico, considerandone le specifiche patologie e disfunzioni, ma può essere anche utilizzata per valutare le manifestazioni somatiche di una malattia e le alterazioni dei visceri.
Le procedure manipolative di normalizzazione vengono principalmente utilizzate per aumentare la mobilità di zone in cui si riscontra una restrizione della funzionalità muscolo-scheletrica, al fine di ridurne il dolore.

 

Cronistoria della medicina manuale occidentale (alcuni nomi)

Ippocrate    480 a.C.
Galeno    157 d.C.
Clément Joseph Tissot    1780
Edward Harrison    Primi ‘800
Pehr Henrik Ling    Primi ‘800
Andrew Taylor Steel    1874

 

Tecniche osteopatiche

Tecniche articolatorie    Tecniche J. S. Counterstrain

Tecniche ad energia muscolare    Tecniche di release  miofasciale
Tecniche di release oscillatorio facilitato    Tecniche di release posizionale facilitato
Tecniche di strain articolare legamentoso    Osteopatia craniale
Tecniche di percussione vibratoria    Tecniche per i tessuti molli
Thrust    --
    


La fascia e il tessuto connettivo

Da un punto di vista anatomico il termine fascia indica una membrana di tessuto connettivo fibroso di protezione: 


- di un organo (fascia peri-esofagea, fascia peri ed intra-faringea);
- di un insieme organico (fascia endocardica, fascia parietalis). 

 

Indica inoltre i tessuti connettivi di nutrimento (fascia superficialis, fascia propria). 
La parola fascia al singolare non rappresenta una entità fisiologica, ma un insieme membranoso molto esteso nel quale tutto è collegato,    tutto è in continuità. Questo insieme di tessuti composto da un solo elemento ha portato la nozione di “globalità” sulla quale si basano tutte le tecniche moderne di terapia manuale. Essa ha come corollario principale, alla base di tutte queste tecniche, che la minima tensione, che sia attiva o passiva, si ripercuote su tutto l’insieme. 

 

Tutti gli elementi anatomici possono in tal modo essere considerati come meccanicamente solidali gli uni agli altri, questo in tutti i campi della fisiologia.
Il tessuto connettivo è la base di tutta la fascia. Rappresenta praticamente il 70% dei tessuti umani. Qualsiasi nome abbia, ha sempre la stessa struttura anatomica embrionale. Tra un osso ed una aponeurosi, ad esempio, non vi è una fondamentale differenza. La sola differenza è la distribuzione degli elementi che li costituiscono e le sostanze fissate dalle mucine di congiunzione.

 

Richiami anatomici della fascia
I.    Come tutti i tessuti, il connettivo è formato da cellule connettive: i blasti. Vi sono osteoblasti nell’osso, condroblasti nella cartilagine, fibroblasti nel tessuto fibroso. Queste cellule a stella comunicano tutte attraverso i loro prolungamenti protoplasmatici. Non hanno alcuna attività metabolica. La loro fisiologia consiste unicamente nella secrezione di due proteine di costituzione: il collagene e l’elastina:

a)    Come tutte le proteine, il collagene e l’elastina si rinnovano, ma l’elastina, proteina di lunga durata, è una formazione stabile, mentre il collagene, di breve durata, si trasforma tutta la vita. E’ qui che si colloca per noi la maggior parte delle patologie del connettivo. 
 

b)    All’interno del tessuto, le due proteine formano delle fibre. Le fibre di collagene si uniscono in fasci: i fasci connettivi. Sono “cementate” tra loro da una sostanza mucoide di congiunzione. Questa mucina idrofila ha la proprietà di fissare delle sostanze derivate dall’ambiente interno. Queste sostanze creano tutta la diversificazione dei tessuti connettivi.
Le fibre di Elastina si costituiscono in una rete dalle maglie più o meno larghe attraverso il tessuto.

 

c)    Per ciò che ne sappiamo, non si conosce ancora l’elemento che stimola la secrezione dell’elastina. Al contrario, l’elemento che stimola la secrezione del collagene è conosciuto da molto tempo. È la tensione del tessuto. Tuttavia, e questo è importante per comprendere la patologia, a seconda della forma della tensione, la secrezione è diversa.

o    Se la tensione sopportata dal tessuto è continua e prolungata, le molecole di collagene si installano in serie. Le fibre di collagene ed i fasci connettivi si allungano.
o    Se il tessuto sopporta delle tensioni brevi ma ripetute, le molecole di collagene si installano in parallelo. Le fibre di collagene ed i fasci connettivi si moltiplicano.

Nel primo caso, si realizza il fenomeno della crescita: l’elemento connettivo si allunga. Nel secondo si realizza una “addensamento del tessuto”; diviene più compatto, più resistente, ma progressivamente perde la sua elasticità.
II.    Lo spazio lasciato libero tra le cellule connettive è occupato da ciò che l’anatomia chiama: “La Sostanza Fondamentale”.

E’ composta da tre elementi: i fasci connettivi di collagene, la rete di elastina, il liquido lacunare.

a)    I fasci connettivi di COLLAGENE. Costituiscono l’elemento solido del tessuto: la sua trama proteica. Sono praticamente inestensibili. Solo le loro sinuosità, a seconda della loro maggiore o minore grandezza, permettono una piccola elasticità. La rete elastica di Elastina è praticamente stabile. E’ facile comprendere che più il tessuto racchiude delle fibre di collagene, meno è elastico e viceversa.  Purtroppo, lo abbiamo ricordato, il sistema del collagene non è stabile. Durante tutta la vita, sotto l’influenza delle tensioni che il tessuto sopporta, può modificarsi:

o    Sia allungarsi. È il fenomeno della crescita in lunghezza del connettivo, cioè prima di tutto dell’insieme aponevrotico, tendineo e legamentoso. Le ossa si allungano ineluttabilmente attraverso l’attività delle loro cartilagini di coniugazione. Mettono in tensione il connettivo fibroso periferico che si allunga in maniera proporzionale all’intensità di questa tensione. È una fisiologia importantissima per noi. La ritroveremo nella patologia degli squilibri statici. Essendo la tensione minore nelle concavità scoliotiche che nelle convessità, le deformazioni si fissano attraverso una differenza di lunghezza dei tessuti. Poiché il tessuto muscolare possiede lo stesso meccanismo di crescita, in patologia chiameremo questo fenomeno “accorciamento muscolo-aponevrotico”.

o    Sia addensarsi. È una difesa del tessuto. Se diventa più solido, perde la sua elasticità e non adempie più perfettamente alla sua funzione meccanica. È un circolo vizioso. Più il tessuto perde la sua elasticità, più sopporta delle costrizioni di tensione, più diventa denso, più perde elasticità. L’invecchiamento dell’uomo è un addensamento progressivo del suo connettivo.
Questo addensamento giunge spesso fino ad una ossificazione. Sono i fenomeni dell’artrosi. D’altra parte, è forse la cosa più importante, attraverso la produzione di nuove fibre di collagene, l’addensamento riduce il volume degli spazi lacunari e la circolazione dei fluidi e circolazione vitale.

 

b)    La rete di ELASTINA è certamente l’elemento elastico. È doppiamente elastica: l’Elastina lo nella sua struttura, come tutte le reti, e le sue maglie si deformano sotto l’effetto della tensione. È una rete stabile. L’elasticità del tessuto connettivo dipende unicamente dal suo grande addensamento.
 

c)    Il terzo elemento della sostanza fondamentale è il LIQUIDO LACUNARE. Ovviamente occupa tutti gli spazi lasciati liberi tra le cellule connettive, i fasci di collagene e la rete di elastina. Ancora una volta il volume di questi spazi è funzione del maggiore o minore addensamento del tessuto. Questo liquido è la “linfa interstiziale”, così denominata poiché è nel suo seno che tutti i capillari linfatici prelevano gli elementi che si trasformeranno in linfa. Si tratta di plasma sanguigno. È un liquido vitale. La linfa interstiziale al contrario è sede di un’immensa attività metabolica in questo senso. Racchiude un gran numero di cellule nutritive ed un numero ancora maggior di cellule macrofaghe, e ciò le dona un posto di primo piano nella funzione di nutrimento cellulare e nella funzione dell’eliminazione.

 

Fisiopatolgia meccanica della fascia

Il tessuto connettivo è la sede degli edemi che non sono altro, la maggior parte delle volte, che stasi del liquido lacunare, dovuti ad un cattivo drenaggio linfatico di cui il liquido lacunare del connettivo (linfa interstiziale) è il punto di partenza. Sono anche dovuti in gran parte alla mancanza di motilità dei tessuti.     

Si tratta di un circolo vizioso. La stasi di liquidi frena ed impedisce la motilità dei tessuti, e questa mancanza di motilità provoca la stasi. 
Il connettivo, in particolar modo il connettivo fibroso, può modificarsi tutta la vita a seguito delle tensioni da lui sopportate. Una tensione prolungata lo allunga, delle tensioni ripetute lo addensano. Tutta la sua patologia meccanica risiede in questa fisiologia.


- Una tensione prolungata lo allunga. È la fisiologia della crescita. L’osso si allunga ineluttabilmente attraverso le sue cartilagini di crescita. Questo allungamento mette in tensione le aponeurosi ed i tessuti periferici che si allungano così proporzionalmente. Le cose nel frattempo non sono così semplici. In questa fisiologia, vi è un’opposizione meccanica tra l’allungamento osseo e la resistenza connettiva, in particolar modo a livello del connettivo fibroso piuttosto addensato, è il caso delle aponeurosi, delle lamine fibrose ecc. Generalmente è l’allungamento osseo a vincere, non sempre contemporaneamente e non sempre completamente. Se la resistenza connettiva domina, è l’osso che si deforma. Ritroveremo questa fisiologia nella scoliosi in cui è di fondamentale importanza. Se è abbastanza frequente durante la crescita del bambino, non risparmia l’adulto. È, ad esempio, responsabile dell’evoluzione del ginocchio valgo, dato che questa deformazione mette in continua tensione il legamento collaterale interno del ginocchio. Può così essere responsabile di un accorciamento della crescita, ma anche di un allungamento anormale del connettivo fibroso.

 

- Tensioni ripetute lo addensano attraverso l’aggiunta di nuovi fasci connettivi di collagene. È un fenomeno che prosegue tutta la vita. È una fisiopatologia fisiologica. Può giungere fino alla calcificazione. Tutta la nostra vita, il connettivo fibroso sopporta tensioni meccaniche ripetute: tensioni muscolari, tensioni dovute ai movimenti, tensioni dovute agli equilibri instabili, o agli squilibri ecc. 
 

È prima di tutto il caso delle aponeurosi, ma soprattutto dei tendini, i legamenti e le capsule articolari. Tutta la vita questi elementi si addensano e perdono progressivamente la loro elasticità. È un circolo vizioso. Più si addensa il tessuto, più perde elasticità, più perde la sua elasticità, più si addensa. L’invecchiamento dell’uomo è un progressivo addensamento del suo connettivo.
Poiché l’addensamento ha un limite, esso può giungere, ad una calcificazione. Le aponeurosi, i tendini, i legamenti e le capsule sono fatti di connettivo fibroso. L’osso, il periostio, la cartilagine, le pareti vascolari e viscerali, le meningi, il cristallino dell’occhio, ecc. sono di tessuto connettivo. Potremmo moltiplicare gli esempi. Tutti questi connettivi hanno la stessa struttura di base, simile a quella del mesenchima embrionale. L’unica differenza, all’infuori del loro maggiore o minore addensamento, è costituita dagli elementi fissati dalla mucoide di congiunzione dei fasci connettivi di collagene. Essa è l’ossomucoide dell’osso e fissa i sali minerali, la condromucoide per la cartilagine, per il cristallino fissa alcuni elementi vitrei ecc.

 

La mucoide del connettivo fibroso è neutra, ma può facilmente trasformarsi e fissare i sali minerali. Sono i fenomeni di artrosi praticamente inevitabili nell’uomo.
Come tutte le proteine, il collagene possiede il suo enzima di distruzione: “la collagenasi”. È liberato nell’ambiente interno dai fenomeni di fagocitosi. Sappiamo che la linfa interstiziale del connettivo è il campo d’azione dei polinucleati e delle cellule macrofaghe, cioè il centro di una importante produzione di collagenasi. 
Un’ultima fisiopatologia che si può citare per ciò che riguarda il connettivo è quella del dolore. Non si tratta di un grande dolore insopportabile, anche se a volte può essere acuto, ma di un dolore sordo, lancinante poiché si prolunga spesso nel tempo. Il tessuto connettivo fibroso: il sistema aponevrotico e tendineo, i legamenti, sono in effetti i grandi recettori della propriocettività. Il tessuto connettivo racchiude milioni di organi di Golgi, di recettori di Ruffini, di Walter - Pacini che informano l’encefalo sui movimenti e la posizione dei segmenti. Sono fatti per reagire a tensioni precise generalmente di corta durata. Attivati dalle tensioni prolungate, diventano facilmente dolorosi. Il secondo è anche il caso di tutti i dolori statici.

 

Dall’antichità, il miglioramento circolatorio è affidato alle manovre di massaggio. Con questa metodica, però, viene reclutata solo la circolazione venosa di ritorno e la circolazione linfatica periferica. 
In questa sede è necessario ricordare che la circolazione sanguigna del muscolo è molto particolare. A riposo, è essenzialmente superficiale e ridotta al 30% delle possibilità. La maggior parte del sangue arterioso passa direttamente nel circuito venoso attraverso i suoi “ponti arterio-venosi”. La maggior parte dei capillari sono chiusi. La circolazione completa, cioè l’apertura dei capillari profondi, si risveglia solo durante le contrazioni, in presenza degli scarti della combustione muscolare. Questo dunque non accade durante il massaggio o la stimolazione meccanica passiva in generale.

 

Trigger points e Tender area: differenze e descrizione sommaria

Trigger Point (Trp)

L’organismo è un sistema complesso che tende all’equilibrio della configurazione originaria. L’interazione con il mondo porta variazioni e squilibri in rapporto ai quali il sistema reagisce cercando di riequilibrarsi.

La malattia è uno squilibrio del sistema.
Il sistema ha una sua capacità di autoguarigione, che è semplicemente la tendenza del sistema stesso a ritornare allo stato di equilibrio originario o comunque precedente.
Per cambiare la configurazione del sistema sono necessari o stimoli veramente importanti o stimoli ripetuti, come una goccia che scava la roccia.
Ci sono stimoli che provocano dolore e stimoli che non lo provocano.
Topograficamente, funzionalmente e semeiologicamente esiste una distinzione tra trigger point miofasciali (localizzati nelle fasce muscolari e nei muscoli a cui corrispondono aree di allodinia profonda) e trigger point cutaneo-mucosi (localizzati su cute e mucose a cui corrispondono aree di allodinia superficiale).

ll trigger point miofasciale, che non costituisce una realtà anatomica ma funzionale, consiste in una zona circoscritta (point) situata in una banda muscolare rigida (taud band) all’interno del muscolo o della sua fascia, in cui i nocicettori sono divenuti iperirritabili a causa dell’azione locale dei metaboliti algogeni (serotonina, istamina, bradichinina, prostaglandine). 
La taud band non è uno spasmo muscolare che interessa il muscolo nella sua totalità (e comporta un’attività elettrica locale che non fa parte del fenomeno del trigger point), ma una contrattura. 
Può comunque accadere che lo spasmo muscolare si sovrapponga al quadro clinico prodotto dal trigger point e lo complichi anche dal punto di vista diagnostico.

La palpazione del trigger point induce il jump sign (trad: segno del salto), che è una reazione improvvisa del paziente a cui viene applicata la digitopressione.
Il trigger point è dolente solo se palpato (per la simultanea stimolazione della taut band), quindi non spontaneamente; si comporta come il grilletto di un fucile che, se premuto, spara il dolore nella corrispondente zona bersaglio.

In realtà non è sempre così, perché i pazienti, spesso, manifestano localmente in corrispondenza del trigger senso di bruciore o dolore puntiforme; come se avessero un chiodo piantato in quel preciso punto.
In genere, l’estensione e l’entità del dolore prodotto dal trigger point sono direttamente proporzionali alla sua stessa attività o irritabilità le quali possono variare di ora in ora o di giorno in giorno.
Qualora il trigger point fosse abbastanza superficiale un altro riscontro è quello della local twitch response.
Durante l’infissione dell’ago, appoggiando i polpastrelli in corrispondenza della sede del trigger point, è stato registrato un “guizzo del muscolo”, ovvero una “rapida e fugace contrattura” accompagnata da dolore locale.
Questa risposta è data non solo dall’ingresso dell’ago nella sede del trigger point, ma anche dal fatto che i terminali sensitivi e motori sono ipereccitabili in quella sede.
Sì è giunti quindi alla conclusione che la stimolazione dei terminali motori ipereccitabili sarebbe sufficiente ad evocare la brusca risposta motoria di quel tratto di muscolo senza la produzione di un PTA (Plasma Tromboplastin-Antecedent).


I trigger point miofasciali: attivi, latenti o estinti

Quelli attivi provocano dolore, riduzione dell’ampiezza dei movimenti, rigidità muscolare (specie dopo un periodo di relativa mobilità muscolare come ad esempio nel momento del risveglio mattutino) ed iperattività vasomotoria (pallore durante la digitopressione).

I trigger point attivi possono diventare latenti se il muscolo è mantenuto a riposo, mentre dalla condizione di latenza possono diventare attivi per l’esposizione del muscolo agli stimoli (motivo per cui non è raro che possano ripresentarsi episodi dolorosi ogni qual volta si ripropongano fattori in grado di attivare il trigger point). La persistente attività del trigger point può inoltre passare da una fase di reversibilità della sintomatologia (nella quale il trigger point è considerato un fenomeno disfunzionale neuromuscolare) ad una fase di irreversibilità, ovvero ad una “fase distrofica neuromuscolare”.
Quelli latenti non provocano dolore ma debolezza muscolare e riduzione dell’ampiezza del movimento del muscolo. Un trigger point latente potrebbe diventare attivo in seguito all’affaticamento del muscolo, così come in seguito ad un suo protratto “accorciamento”, o a un trauma diretto, un raffreddamento, oppure a causa di una malattia virale acuta o in presenza di disturbi del sonno.
Il dolore prodotto dal trigger point è nella sede in cui è collocato ed anche in sedi diverse, dette anche zone bersaglio (target area), a volte limitrofe e a volte relativamente lontane, caratteristiche per ogni muscolo.

È un dolore che compare con una latenza di 10-15 secondi, per cui non è così facilmente associabile all’azione del trigger point in quanto il paziente avverte un aggravarsi del suo dolore spontaneo nella digitopressione pur non essendo sempre evidente la correlazione fra trigger point e accentuazione del dolore nella corrispondente target area.
I trigger points miofasciali ci indirizzano verso una diagnosi di dolore tissutale profondo (aching pain) somato-somatico/muscolo-scheletrico, detta sindrome miofasciale.
I trigger points cutaneo-mucosi ci orientano invece verso una diagnosi di dolore neuropatico (es:nevralgia del trigemino).

 

Tender area

La tender area è una zona dolente alla digitopressione: corrisponde ad un’area che può essere considerata sia allodinica (in quanto lo stimolo responsabile [la digitopressione] normalmente non evoca dolore) che iperalgesica (in quanto in quella sede c’è un’elevata percezione del dolore).

Generalmente è possibile localizzare una tender area, dovuta alla liberazione locale di metaboliti algogeni, in corrispondenza dei tessuti danneggiati (cfr. tender area localizzate sulle inserzioni tendinee nelle entesiti) o dei neorecettori (cfr. neuromi da amputazione).


Differisce dal trigger point in quanto da essa difficilmente si ha una irradiazione del dolore, o meglio, può verificarsi che si abbia una certa irradiazione anche se meno vistosa di quella prodotta dallo stimolo dei trigger point.
Ciò che differenzia le tender areas dai trigger points è che le prime sono aree allodiniche dolenti quasi solo localmente, mentre i trigger points sono aree allodiniche che oltre ad essere dolenti localmente (nella taut band) evocano una risposta irradiata ad una target area topograficamente prevedibile.
Infine, mentre i trigger points sono anche tender areas, le tender areas non sono necessariamente trigger points.
I nostri sensi sono continuamente colpiti da stimoli, da sollecitazioni al cambiamento.
Il nostro sistema è pronto a recepirli per potersi riassestare. La stasi non è significativa e quindi viene archiviata fino a quando non sarà richiamata per qualsiasi motivo.
L’istinto di vita nel sistema è più forte dell’istinto di morte. Quando non è così il sistema s’indebolisce e può arrivare a mettere in atto comportamenti contro se stesso.
La costanza dello stimolo porta alla perdita della coscienza del medesimo. Se la persona amata poggia la sua mano sulla nostra, dopo un pò ce ne dimentichiamo. Perdiamo cioè la coscienza della presenza della sua mano sulla nostra. Solo se togliamo o muoviamo la mano ne abbiamo nuovamente coscienza. Abbiamo coscienza del cambiamento.
La stasi, dopo un pò, viene dimenticata.
Spesso non capiamo le reazioni degli altri: il perché, da dove provengano. Non capiamo soprattutto che le abbiamo sollecitate noi.

 

Il sistema reagisce alla nostra coscienza ed alla nostra non-coscienza ma è, sostanzialmente, un conservatore che vive di piccoli, continui cambiamenti.
Ciò non significa che cambiamenti maggiori, anche molto importanti, non siano possibili. Il sistema resiste, con una certa inerzia, prima di modificare la configurazione originaria di riferimento, continuamente alla ricerca di un equilibrio che gli permetta di vivere. 

 

Trigger Points Miofasciali e tecniche di trattamento secondo Janet Graeme Travell, M.D. (Elementi generali): descrizione analitica

 

Definizione
Un punto trigger è una  zona  di  iperalgesia o focolaio sintomatico  all’interno  di  una  bandelletta contratta, localizzata  nel  tessuto  muscolare  e/o  nella  sua  fascia (taut band).

La zona risulta dolorosa  alla compressione  e  può  evocare  un  caratteristico  dolore  proiettato.  La varietà di essi può essere molteplice:
Se ne riconoscono circa quattrocento in tutto il corpo, e si distribuiscono secondo una mappatura topografica ben precisa.

 

I punti trigger si classificano in attivi o latenti, ma solo quelli attivi evocano il  dolore al paziente.  
Un punto trigger latente  è  clinicamente  silente  dal  punto  di  vista  del  dolore,  ma può  causare limitazione del movimento e debolezza del muscolo colpito. 

 

Esso può persistere per  anni  dopo  un’apparente  guarigione  dal  trauma e predisporre ad attacchi acuti di dolore in quanto stiramenti, anche di minore importanza. Un uso eccessivo e raffreddamento del muscolo possono essere altri fattori di attivazione. Il dolore proiettato può solitamente essere evidenziato, o aumentato di intensità, premendo con  un  dito  sui  Trps. Più  è  ipersensibile  il Trps,  più  intenso  e  costante  sarà  la  sua distribuzione topografica.
 

I Trps sono attivati direttamente da:
o    Dal sovraccarico acuto
o    Dall’affaticamento
o    Da lavoro eccessivo
o    Dal trauma diretto
o    Dal raffreddamento 

 

I Trps sono attivati indirettamente da:
o    Da altri punti trigger
o    Da malattie viscerali
o    Da articolazioni artrosiche 
o    Da alterazioni emotive

 

Occasionalmente, nelle sindromi da Trps miofasciali, il dolore può essere completamente simmetrico  su  ambo  i  lati  del  corpo.  
 

Il  paziente  solitamente  si  presenta  con  dei  disturbi dovuti   ai   trigger   attivati   più   recentemente.
Il  dolore  proiettato dai  punti trigger miofasciali  è  solitamente  sordo,  e  crea  molta  sofferenza;  è spesso  profondo  con  intensità  variabile, che va da  un  disturbo  di  bassa  intensità  ad  un  dolore torturante, grave e invalidante. 
Può manifestarsi a riposo o solo durante il movimento. 
La gravità  e  l’ampiezza  della  distribuzione  topografica  del  dolore  proiettato,  dipendono  dal grado di irritabilità del punto trigger, non dalle dimensioni del muscolo.

Distinzione di un Punto Trigger e della bandelletta contratta

Per palpare una bandelletta contratta il muscolo deve essere allungato, finché le fibre della b.c. sono sotto tensione e le fibre non compromesse rimangono rilassate. 
L’allungamento dovrebbe arrivare quasi al punto di causare il dolore, provocando però solo disagio locale e nessun dolore  proiettato.  
L’elongazione  raggiungibile è circa ⅔ della  normale  possibilità  di distensione del muscolo.
Una  bandelletta  palpabile  viene  percepita  come  un  cordone  contratto  di  fibre  muscolari tese, tra le fibre normalmente rilassate. 
Una pressione sufficiente su di un punto trigger, provoca quasi sempre  uno  scatto  del  paziente: detto  “segno  dello  scatto” (jump sign). 

Sintomi


1.    Dolore proiettato di solito con topografia comune ma con molte eccezioni soggettive; 
2.    Attivazione con sovraccarico, affaticamento, trauma diretto, freddo;
3.    Attivazione anche indiretta: da altri trigger, dl viscerale, da artrosi, da emozioni, ecc.; 
4.    Irritabilità primaria, variabile secondo ora/giorno al superamento della soglia di stress;
5.    Irritabilità secondaria, che sopravviene al raggiungimento di una soglia di latenza: es. lasciare un muscolo in posizione accorciata troppo a lungo.
6.    Sintomi che durano a lungo dopo l'evento precipitante. “Dopo un trauma, la maggior parte dei tessuti guarisce, ma i muscoli “imparano”; essi “imparano” ad evitare il dolore. I Trps attivi si “abituano a controllarsi” limitando così il movimento di quel muscolo”. Un Trps attivo torna latente, il dolore sparisce ma subentra una progressiva fase disfunzionale fino alla fase distrofica;
7.    Fattori concomitanti: vasocostrizione locale, disturbi dell'equilibrio, tinnito, alterata percezione del peso;
8.    Rigidità e debolezza dei muscoli coinvolti.

 

Sintesi e caratteristiche cliniche
•    Un punto trigger miofasciale è una zona iperirritabile all' interno di una bandelletta contratta di un muscoloscheletrico, localizzata nel tessuto muscolare e/o nella fascia;
•    La zona è dolorosa alla compressione e può evocare un dolore proiettato;
•    Trigger Point attivo: dolore in loco o proiettato;
•    Trigger Point latente: è silente dal punto di vista del dolore ma causante limitazioni del movimento e debolezza del muscolo colpito. Può restare silente sempre o attivarsi con qualsiasi causa facilitante: stiramenti, fatica, freddo;
•    Trigger Point satelliti: si sviluppano in facilitazione del tp primario su muscoli sinergici.

 

Esame
Troviamo quasi sempre una struttura che non ha retto alla “goccia che ha fatto traboccare il vaso”:
•    Sforzi eccessivi
•    Incongrui
•    Movimenti ripetitivi
•    Posture

Vanno insidiosamente a sfociare in Trigger Points. Ma non di meno i cattivi stili di vita alimentari o sportivi. 
 

Possibili trattamenti

•    FCF®
•    Massaggio
•    Stretching
•    Termo terapia (caldo o freddo)
•    Ultrasuono e Diatermia
•    Elettroterapia antalgica
•    Agopuntura
•    Farmaci
•    Agopuntura

 

Esame Obiettivo
1.    La possibilità di allungo è limitata;
2.    L'allungamento passivo o attivo causa dolore;
3.    Più c'è contrazione più aumenta il dolore; 
4.    La massima forza contrattile è diminuita;
5.    Dolenzia profonda e proiezione del dolore;
6.    Disturbi funzionali non sensitivi (pallore e iperemia di ritorno, sudore, pelle d'oca..);
7.    Il muscolo oggetto del Trps è contratto;  
8.    Esiste una bandelletta palpabile e dolente;
9.    La pressione digitale provoca il “segno del salto”;
10.  La palpazione a scatto del Trps evoca una rapida contrazione locale;
11.  La pressione moderata e protratta causa dolore nella zona proiettata;
12.  Il test del pince rollè causa dolore.


 

Risposta al trattamento
o    Il Trps scompare immediatamente con una terapia specifica;
o    La bandelletta palpabile non sparisce subito, specie se il Trps è datato;
o    Se la terapia è corretta, il muscolo deve riprendere la sua possibilità di allungo;
o    Un impacco caldo dopo la terapia è facilitante per la normalizzazione.

Il risultato permane se il paziente è ben educato al movimento e alla prevenzione.

Tender Points e tecniche compressive “SCS” secondo Lawrence Jones, DO, FAAO. (Elementi generali)
Breve storia della tecnica

Questo sistema innovativo per il trattamento delle disfunzioni somatiche fu ideato da Lawrence Jones, DO, FAAO. 
Jones definisce lo strain counterstrain come: “una procedura di riposizionamento passivo del corpo, che lo pone in una posizione di grande confort. 
In tal modo solleva dal dolore riducendo ed arrestando l’inappropriata attività propriocettiva che mantiene la disfunzione somatica.
Dalla definizione è chiaro che il concetto dello strain counterstrain non è diretto alla lesione tissutale o al danno del tessuto ma all’aberrante riflesso neuromuscolare nel tessuto. 
Nello specifico le terminazioni primarie propriocettive sono considerate come produttrici di un falso messaggio al sistema nervoso centrale (SNC) e mantenitrici della disfunzione somatica. L’operatore influirà su questo sistema riposizionando passivamente il segmento in disfunzione del paziente verso una direzione di confort o facilità e distante dal dolore dalle tensioni e dalle barriere di restrizione. 
    
La posizione risulta come un massimo accorciamento del muscolo interessato e dei suoi propriocettori; con eventuale riduzione dell’impulso neuromuscolare, il quale scaricava a livelli elevati. 
Lo strain counterstrain è una tecnica indiretta perché́ la sua azione è distante dalla barriera di restrizione.

 

Tender Points (Tp) 

Jones ne mappa e descrive 200 in tutto il corpo.

I tp sul rachide e sulla muscolatura paravertebrale sono intimamente associati con l’area anteriore, ed i tp anteriori e pelvici sono intimamente associati con l'area posteriore.
Jones ebbe la sensazione che il 50% delle disfunzioni che producono algia posteriore nel paziente sono riconducibili alla parte anteriore del corpo. Trascurare tale aspetto può condurre ad un risultato insoddisfacente. Un'altra caratteristica importante dei tp a parte dalla loro utilità diagnostica, è quella di essere uno strumento monitorante. 
Mediante il monitoraggio della variazione di tensione palpabile sul tp, ed il feedback del paziente sull’aumenta o diminuita sensazione algica. 
Bisogna mantenere il dito monitorante sul tp monitorando per il cambio di tensione; mentre con l’altra mano si posiziona il paziente in una postura di grande confort e relax. Si può procedere con successo anche solo interrogando il paziente mentre si sonda quale è la posizione verso cui dirigersi Se la direzione è quella giusta il paziente può avvertire una diminuzione di tensione dell’area in esame. Attraverso una profonda palpazione monitorante, il clinico è in grado di monitorare il tp, cercando la posizione ideale nella quale la tensione sul tp risulti diminuita di almeno due terzi. 
”Trovare” la posizione di rilascio in questo modo, mantenere tale posizione per 90 secondi e tornare alla posizione neutra molto lentamente sono le componenti maggiori della tecnica Strain Counterstrain. 

 

Differenze tra Tender Point e Trigger Point
Una domanda frequente è la relazione tra i tender points dello Strain Counterstrain ed i trigger points di Travell, i punti dell’agopuntura, i punti riflessi di Chapmann, i punti Shiatsu, etc. Vi è indubbiamente una grande sovrapposizione di tali punti e della sensazione palpatoria del tessuto. Però vi sono due grandi differenze: la prima è che i tp dello Strain Counterstrain tendono ad essere più settoriali. Infatti i punti lungo il rachide individuano una disfunzione al livello vertebrale corrispondente. Le altre filosofie relazionano tal punti maggiormente con aree sistemiche più estese del corpo e gli attribuiscono una natura più olistica. La seconda differenza è vista da Jones come la manifestazione attraverso i tp di una disfunzione neuromuscolare o muscolo scheletrica. I punti sono così usati per porre diagnosi e per monitorare l’efficacia del trattamento. Il trattamento non è diretto al tp, ma alla disfunzione che produce il tp. 
Se il trattamento è efficace il tp diminuisce in tensione, durezza e sensazione edematosa. 
Nelle altre filosofie il trattamento è diretto al punto doloroso stesso, attraverso infiltrazione, agopuntura, pressione profonda, stimolazioni elettriche e mezzi crioterapici. 
- Digitopressione
- Ricercare la posizione di confort e il tp (Vedi sezione Tender Point);
- Compressione graduale di circa 90 secondi con accomodamento in posizione di confort e ricercando il p.m. (punto mobile ) ☛ m.p. (mobile point